医学部受験の予備校ならメディカルラボ

ロゴ

東京立川校　個別説明会

生徒について

お名前必須

姓

名
お名前（ふりがな）必須

せい

めい
性別必須

学年必須

お申込者さまについて

お申込者さま必須
お申込者さまのお名前

姓

名
お申込者さまのお名前（ふりがな）

せい

めい
郵送物送付先のご住所必須

-


市区町村

以降の住所（マンション名など）
必須

必須

確認のため、もう一度入力してください。

ご希望の形式必須

年月日

個別説明会への参加人数をご選択ください。

追加情報の入力

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、メディカルラボのプライバシーポリシーに従って取り扱います。
「プライバシーポリシー」をお読みいただき、ご承諾のうえ、送信ください。
プライバシーポリシーに同意する
名前や住所等の入力作業を省略できます。

※このパソコンを他の人が使用する場合も、今回入力頂いた情報が表示されますので、ご注意ください。
SSL　グローバルサインのサイトシール

このフォームは、お客様のプライバシー保護のため、SSL暗号化通信を実現しています。
これにより、お客様がご入力いただいた情報の送信が安全に行われるようになります。

メディカルラボ東京立川校 個別説明会について

会場：東京都立川市曙町2-34-7 ファーレイーストビル 4F
アクセス方法：JR「立川駅」北口より徒歩6分 / 多摩モノレール「立川北駅」北口より徒歩5分

ご来校のほか、お電話やオンラインでも承っております。